Niemand hat die Absicht eine Mauer zu errichten- Der schwierige Zugang zur Gesundheitsversorgung in Kambodscha

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Bis ich mein Praktikum bei der GIZ in Phnom Penh antrat, war Kambodscha für mich auch nur ein Land zwischen Pathos und Exotismus, angesiedelt in dem Teil der Erde, dem wir oft ungefragt unsere sogenannte Hilfe zukommen lassen. Meine Motivation war klar egoistisch und meine Erwartungen groß. Kambodscha war verständlicherweise nicht beeindruckt und öffnete sogleich eine Büchse der Pandora an neuen Erfahrungen.
Same same, but different.

Kleine Landeskunde Kambodscha

Im Nachhinein habe ich das Gefühl, ich wusste von Kambodscha nichts. Ich wusste nicht, wie Armut aussah, ich hatte keine Ahnung, was das auch für mich als Touristin bedeutet. Man kann es amoralisch finden, aber jemanden, der ganz klar mit einem ganz anderen Set an Privilegien auf die Welt kam, auszunutzen und übers Ohr zu legen, ist eben die Art von Niedriglohnsektor für ungelernte Arbeitskräfte, der sich unter den gegebenen
Umständen ausbildet. Ich war überrascht, dass man fast überall mit US-Dollar bezahlen konnte und wie wenig die einheimische Währung zählte. Auch das ist nur eine Anpassung an das gegebene Klima aus Entwicklungshilfeagenturen und Abhängigkeit von Spendengeldern, das auch darauf zurückgeht, dass die UN unter Federführung der USA nach dem Bürgerkrieg in Kambodscha einen als beispiellos geltenden Demokratisierungsprozess gestartet haben. Ich war entsetzt davon, wie schön sich ein Spaziergang unter Palmen anfühlen kann, wenn man nicht gerade über Knochen stolpert und realisiert, dass dieser bezaubernde Ort einst als Massengrab diente. Die Herrschaft der Khmer-Rogue, einer kommunistische Gruppierung, die die Rückkehr zum vorindustriellen Zeitalter erzwingen wollte und einen Großteil der eigenen Bevölkerung folterte und ermordete (Schätzungen bewegen sich im Bereich von 1,7-2,2 Mio. Menschen, knapp ein Viertel der damaligen Einwohnerzahl), hat die Bevölkerung Kambodschas, immerhin knapp 16 Millionen Menschen (1),nachhaltig traumatisiert. Insbesondere problematisch war der Kampf gegen intellektuelle Bevölkerungsschichten und „Verräter” gegen die Organisation (ankha) der Khmer Rogue und die Zerstörung wirtschaftlicher und sozialer Strukturen. Das alles sind nur einzelne Fäden eines Teppichs, sowie auch Menschen mit Behinderungen Fäden im gesellschaftlichen Gewebe und der rote Faden dieses Artikels sind.

Menschen mit Behinderung in Kambodscha

Die Prävalenz von Behinderung wird laut der Cambodia Socio-Economic Survey 2004 auf ungefähr 5% geschätzt, während die letzte nationale Erhebung von 2014 von ungefähr 10% spricht, wobei hier der Grad der Beeinträchtigung aus den Daten nicht ersichtlich ist (ungefähr 2% der befragten Bevölkerung wurden als schwer behindert eingestuft)(2,3). Diese Daten erscheinen im Lichte anderer Erhebungen (die WHO schätzt global die nationale Prävalenz von Behinderungen auf 10-15%) (4) als zu gering. Dafür kann es verschiedene Gründe geben. Zum einen gibt es keine einheitliche Definition darüber, was eine Behinderung oder Beeinträchtigung ist. Die erhobenen Daten beruhen auf Selbstauskünften der kambodschanischen Bevölkerung, innerhalb derer das Verständnis, was eine Behinderung überhaupt konstituiert, gering ist. Staatliche Erfassungssysteme oder einheitliche Testungen auf Behinderung existieren nur rudimentär oder gar nicht. Auch entstehen viele Behinderungen (zum Beispiel im Rahmen von Infektionen) durch zu späte Hilfe oder werden durch unzureichende Versorgung verschlimmert. Insbesondere fehlt es an der weiterführenden Betreuung nach festgestellter Diagnose – Betreuungsprogramme, Bildungseinrichtungen, Unterstützungsprogramme für die betroffenen Familien, es fehlt an speziell auf die Bedürfnisse der PWDs (person with disabilities) zugeschnittenen Hilfsmitteln (wie z.B. Brillen, Rollstühle) und Versorgungsstrukturen (wie z.B. passendegesundheitliche Betreuung.) (5,6). Hinzu kommt das soziale Stigma: Nach buddhistischem Glauben kann Behinderung durch eine schlechte Lebensführung in einem früheren Leben, als Strafe für vergangene Sünden oder einen schlechten Charakter verursacht werden. Zudem ist die kambodschanische Gesellschaft sehr hierarchisch (nach Alter und Geschlecht) strukturiert, wobei PWDs immer schlechter gestellt sind als ihre körperlich uneingeschränkten Altersgenossen. Sie können nicht zum Lebensunterhalt der Familie beitragen, sondern sind auf die Wohltätigkeit von anderen angewiesen, die dadurch gutes Karma erhalten. Dies verknüpft Behinderung in den Köpfen vieler mit Armut und Leiden. Darüber hinaus führt ihre Unfähigkeit, an einem von körperlicher Erwerbstätigkeit geprägten Wirtschaftssystem teilzunehmen zum Streit innerhalb der Familie, zum sozialen Ausschluss und geringem Selbstwertgefühl.
Street art in Phnom Penh mit traditionellem-Kopfschmuck

Aufbau des Gesundheitssystems in Kambodscha

Im Gegensatz zu Deutschland gibt es in Kambodscha kein flächendeckendes Versicherungssystem, vielmehr einen Flickenteppich aus Kostenfinanzierungssystemen, verschiedenen Trägern, staatlichen und privaten Einrichtungen. Auch wenn das kambodschanische Gesundheitssystem dem verwöhnten Deutschen archaisch, primitiv und schlecht funktionierend vorkommen muss, sollte man dabei immer bedenken, dass der Aufbau eines modernen Gesundheitssystems erst in den 90er-Jahren begann und zwar auf dem Boden der durch Bürgerkrieg und das Terror-Regime der Khmer Rouge völlig zerstörten Strukturen (1979 befanden sich weniger als 50 Ärzte in dem Land, von vormals 600) (7). 1993 begann die WHO das Gesundheitssystem in Kambodscha zu revitalisieren und zu stärken, sowie Kapazitäten innerhalb des Gesundheitsministeriums aufzubauen. Dazu wurde ein zweigleisiges System aus Anlaufstellen für die Primärversorgung („health centers”) und die Sekundär- und Tertiärversorgung (referral hospitals, provincial hospitals and national institutions) entworfen. Eines der zentralen Probleme des Gesundheitssystems in Kambodscha ist sicherlich die Zweiteilung des Versorgungssystems in einen privaten und öffentlichen Sektor. Wie in vielen anderen LMIC (low and middle-income countries) auch ist es in Kambodscha üblich, Gesundheitsausgaben aus eigener Tasche zu bezahlen (out-of-pocket payment), in Form sogenannter user fees oder auch als informelle Zahlungen an das Gesundheitspersonal. Die user fees sind in den staatlichen Strukturen oft niedriger als in den privaten, trotzdem bevorzugen viele Kambodschaner Letztere. Das kann unterschiedliche Gründe haben – Qualität, Erreichbarkeit, soziale Bindung und Misstrauen gegenüber dem staatlichen Gesundheitspersonal und –strukturen sind nur einige davon. Das Problem bei einem solchen Gesundheitsverhalten ist jedoch, dass jeglicher Kontrollmechanismus fehlt. Eine Maßnahme damit umzugehen ist sicherlich die Qualitätssicherung und Nachhaltigkeit im staatlichen Gesundheitswesen zu fördern. Noch fließt dafür zu wenig Geld und es gibt in Kambodscha eine sehr restriktive Kultur der überlaufenden Komitees und Subkomitees, der Korruption und Intransparenz zwischen den beteiligten Parteien, auch weil das kambodschanische Gesundheitssystem noch sehr von ausländischer Hilfe abhängig ist. Doch es besteht auch eine Chance darin, dass das Gesundheitssystem in der politischen Prioritätensetzung nur eine Randrolle spielt: Als wenig ertragreicher Sektor lässt es relativ gesehen mehr Spielraum für evidenzbasierte Maßnahmen und wird auch gerne als popularitätsgenerierendes Instrument von der regierenden Partei genutzt. Eine weitere wichtige Maßnahme ist die Stärkung sozialer Sicherungsmaßnahmen im Hinblick auf Gesundheit. Ein Großteil der kambodschanischen Bevölkerung verlässt sich auf Subsistenzwirtschaft und ist deshalb
insbesondere in Zeiten gesundheitlicher Krisen vulnerabel – entweder weil es sich die Gesundheitsausgaben gar nicht leisten kann oder wegen derselben verarmt. In Kambodscha gibt es momentan drei verschiedene Systeme, die finanzielle Barrieren beim Zugang zum staatlichen Gesundheitssystem abbauen sollen. Das am weitesten verbreitetste ist der Health Equity Fund (HEF), der teilweise oder ganz die Gesundheitskosten von armen Menschen deckt (übernommen werden user fees und der Transport vom health center zum referral hospital). Auch wenn dies sicherlich dabei geholfen hat, den Zugang zur Gesundheitsversorgung für arme Menschen zu erleichtern, ergeben sich doch immer noch Probleme durch die fragmentierte Finanzierung und der großen Zahl an mit dem Management der HEF betrauter lokaler NGOs. Eine weitere Möglichkeit, die oft auch unterstützend eingesetzt wird, ist die Ausgabe von Gutscheinen und der Aufbau von Community-Based Health Insurances, die jedoch beide noch nicht sehr weit verbreitet sind.

Zugang zum Gesundheitssystem für PWDs

Die Barrieren, die PWDs den Zugang zum Gesundheitssystem erschweren, lassen sich nach Bigdeli und Annear (2009) (7) wie folgt einteilen:
Finanziell
Laut der Studie von Kleinitz et al. (2012) sind die direkten und indirekten Kosten, die im Zusammenhang mit dem Besuch von Gesundheitseinrichtungen stehen, die größte Barriere (6). Direkte Kosten beziehen sich auf Medikamente und die Kosten der Behandlung, während indirekte Kosten unter anderem den Transport zur Einrichtung, Kosten für Verpflegung und den Verlust von Einkommen meinen. Auch kann die Qualität der Versorgung von der Fähigkeit der Bezahlung informeller Gebühren abhängen, was PWDs aufgrund ihres oft geringeren sozioökonomischen Status zusätzlich diskriminiert.
Physisch
Die Entfernung zur Gesundheitseinrichtung, der Transport dorthin, oft unzuverlässige oder zu kurze Öffnungszeiten und lange Wartezeiten sind ebenfalls Barrieren, nicht nur für Menschen mit Behinderungen. Für diese kommt oft erschwerend hinzu, dass es keine zuverlässigen, zugänglichen Verkehrsmittel gibt. Der Großteil der Bevölkerung ist auf Mopeds unterwegs, und auch wenn diese zum Teil ganze Familien transportieren können, sind sie doch für z.B. Menschen im Rollstuhl nicht ausgelegt. Dazukommt, dass für den zusätzlichen Platz im Bus etc. oft auch mehr bezahlt werden muss. Nicht zuletzt fehlen vor Ort zum Beispiel oft Informationstafeln, Rampen, Behindertentoiletten oder andere nötige Zugangserleichterungen.
Soziokulturell
Wie oben schon angesprochen werden PWDs in vielerlei sozialen Situationen und kulturell bedingt diskriminiert. Dies zeigt sich auch in ihrem Verhalten gegenüber dem Gesundheitspersonal: Sie stellen weniger Ansprüche, fühlen sich minderwertiger und sind ängstlicher in Bezug auf die Einforderung von ihnen zustehenden Leistungen und Rechten. Auf der anderen Seite ist das Verständnis für die besonderen Bedürfnisse von PWDs beim Gesundheitspersonal oft gering ausgeprägt und das Verhalten ihnen gegenüber istdiskriminierend.
Qualität der Versorgung
Dies war in der Studie von Kleinitz et al. die zweitwichtigste Barriere beim Zugang zur Gesundheitseinrichtung. Dazu zählen die oft gleichgültige bis lieblose Einstellung des Gesundheitspersonals, fehlendes Spezialwissen und Fähigkeiten in Bezug auf die Bedürfnisse der PWDs, sowie der Mangel an geeigneten Medikamenten (6). Oft hängt die Qualität der Versorgung direkt mit der Fähigkeit zur Bezahlung zusammen und es besteht ein geringes Verständnis des Ethos des Heilberufes in Bezug auf die Qualität und Angemessenheit der Versorgung, die Menschen mit Behinderungen zuteilwird. Erschwerend zu dem oft nicht vorhandenen oder mangelnden Fachwissen des Gesundheitspersonals auf lokaler, aber auch höherer Ebene (ausreichende Strukturen sind oft erst auf nationaler Ebene vorhanden, deren Einrichtungen sich in Phnom Penh befinden), kommt hinzu, dass die Überweisungsstrukturen gering ausgeprägt oder gar nicht vorhanden sind. Dies hat insbesondere bei Kindern schwerwiegende Auswirkungen auf die Entwicklung, den Eigenständigkeitsgrad und das gesamte spätere Leben.
Anwenderkentnisse (user knowledge)
Die oftmals stattfindende soziale Isolierung von PWDs hat weitreichende Auswirkungen auf das Wissen über ihre Gesundheit und ihre Rechte. So wurde in der Studie von Kleinitz et al. berichtet, dass PWDs oft Informationsveranstaltungen zum Thema Gesundheit in ihrem Dorf nicht besuchten und von Unterstützungsmöglichkeiten wenig oder nichts wussten. Die Unsicherheit in Bezug auf die tatsächlichen Kosten oder auch die Lokalisation ihren Bedürfnissen entsprechender Services stellt ein nicht zu unterschätzendes Hindernis für viele PWDs dar.
Die Probleme von Menschen mit Behinderung in Kambodscha sind vielfältig und verwoben. Um aus diesemlabyrinthartigen Spinnennetz zu entkommen, bedarf es noch vieler kleiner Schritte in dem Balanceakt, der gesellschaftliche und politische Veränderung in Kambodscha bedeuten kann, die nicht zuletzt vor allem von den Menschen vor Ort getragen werden sollte. Ich bin bewusst nicht auf die Einflussnahme von Entwicklungshilfeagenturen, auch der GIZ, eingegangen, da ich nicht das Gefühl habe, in dieser Hinsicht neutral urteilen zu können. Dennoch: Kritisches Hinterfragen von Entwicklungszusammenarbeit und Entwicklungshilfestrukturen im Kontext von Kolonialismus und strukturellem Rassismus hat noch niemandem geschadet. Vor allem nicht, wenn man in diesem Bereich aktiv werden möchte.
 (Dieser Artikel erschien im Amatom/2016)
Quellen:

1) World Bank, Cambodia (Länderseite)

2) „Health, vulnerability and poverty in Cambodia. Analysis of the 2004 Cambodia Socio-Economic Survey.” (2005) – Knowles, J.C., World Bank

3) „Cambodia – Demographic and Health Survey” (2014) – National Institute of Statistics (NIS) – Ministry of Planning, Royal Government of Cambodia and Directorate General for Health (DGH) – Ministry of Health, Royal Government of Cambodia

4) „World Report on Disability” (2011), WHO, Geneva

5) “A population-based study on the prevalence of impairment and disability among young Cambodian children”(2014) – Evans et al.

6) “Barriers and facilitators of Health services for People with disabilities in Cambodia” (2012) – Kleinitz et al.

7) “Barriers to Access and the purchasing function of health equity funds: Lessons from Cambodia” (2009) – Bigdeli/Annear, Bulletin of the WHO

8) Cambodia –Health Sector Induction Pack

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